[简答题]腹部触诊

参考答案: 触诊是腹部检查的主要方法，为了达到满意的腹部触诊，被检查者应排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，以使腹肌松弛，作张口平静腹式呼吸，使膈下脏器随呼吸上下移动。检查者应位于其右侧，检查时手掌应保持温暖。触诊一般先从健康部位或从左下腹部开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，逐步移向病变区域。并注意病变区与健康区进行比较，边检查边观察被检查者的反应与表情。对精神紧张或有痛苦者，应给以安慰和解释，亦可边触诊边与其交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张以完成检查。1.触诊方法（1）浅部触诊检查者将右手轻轻放在被检查者的腹部，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。（2）深部触诊可用手指掌面由浅入深，逐渐加压以达到深部。深部触诊应使腹壁压陷至少达2cm。当被检查者腹壁较厚或检查者力气较小时，可用左手置于右手背部，两手重叠同时用力加压触诊。1）深部滑行触诊：检查者以并拢的右手食、中、无名指末端逐渐触向腹腔内脏器或包块，在被触及脏器或包块上作上下、左右的滑动触摸，以探知脏器或包块形态和大小。2）双手触诊：检查者将左手置于被检查脏器或包块的后腰部，并将检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又使被检查脏器或包块更接近体表，以利于右手触诊。3）深压触诊：用右手的示、中指逐渐深压，以探测腹腔深在病变的部位，或确定腹腔压痛点。4）冲击触诊：又称浮沉触诊法。检查时右手第2—4指并拢，指间关节弯曲成70～90角度，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力冲击动作，使腹腔积液在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法一般只用于大量腹腔积液时肝、脾、腹腔包块的触诊。2.触诊内容（1）腹壁紧张度正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称为腹壁柔软。腹部病变者，全腹腹壁紧张度增加或局部腹壁紧张度增加，甚至出现板样强直。（2）压痛和反跳痛正常人腹部触压时不引起疼痛，重压时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁和腹腔内病变。检查者用手触诊腹部出现压痛后，手指仍压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时被检查者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦的表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹腔内脏器的炎症已累及腹膜壁层的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉而引起剧烈疼痛。（3）肝脾触诊及测量方法1）肝脏触诊可采用单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法。单手触诊法：检查者将右手掌平放于被检查者右上腹部，中间三指并拢，掌指关节和腕关节自然伸直，使示指的桡侧缘面向肋缘，或示指与中指的指端指向肋缘，自脐水平线或估计肝下缘的下方开始触诊，自下而上与被检查者的腹式呼吸动作密切配合，呼吸时腹壁松弛下陷，右手手指及时向腹深部加压，吸气时被检查者腹壁隆起，手指向肋缘方向探触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘方向移动，直到触到肝下缘或肋缘为止。双手触诊法：检查者的右手位置同单手法。而用左手托住患者的右后腰，左手拇指置于右季肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁而下移，并限制了右下胸在吸气时扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第二至第五指屈曲呈钩状，嘱被检查者作深而慢的腹式呼吸运动，检查者手指随吸气而更进一步屈曲指关节，这样手指指腹容易触到下移的肝下缘。肝脏触诊的内容有肝脏的大小、质地、表面和边缘状况、压痛、搏动、摩擦感、震颤。正常成人的肝脏质地柔软、触之如噘起之口唇，表面光滑，边缘整齐且厚薄一致，无压痛、搏动、摩擦感和震颤。1）脾脏触诊被检查者取仰卧位，或右侧卧位。仰卧位时被检查者双腿屈曲的取右侧卧位时，右下肢伸直，左下肢屈曲。检查者触诊手法与肝脏触诊手法大致相同，常用单手触诊法、双手触诊法或钩指触诊法，所不同的是双手触诊法时，检查者的左手绕过被检查者的腹前方，手掌置于左后腰，四指自然并拢，触诊的右手平放于髂嵴连线的左侧前腹壁上，手指与左季肋缘垂直，先沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸，如未触到，可再沿左腋前线或左胸骨旁线进行检查。钩指触诊法：检查者位于其左肩附近，面向其足部，检查者右手的第2至第5指屈曲成钩状，对着左季肋缘迎触下移的脾下缘。正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾脏则提示脾肿大。触及脾脏时要注意其大小、质地、表面、压痛和摩擦感等。脾肿大的描述：临床实际中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（4）腹部包块触诊除以上主要脏器触诊外，腹部还可能触及一些包块。包括肿大或移位的脏器，炎症包块，囊肿，肿大淋巴结以及肿瘤肿块，肠内粪块等。应注意鉴别，鉴别时应注意其位置、大小、形态、质地、移动度和有无搏动。（5）液波震颤腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。（6）振水音在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。