[简答题]痛经

参考答案:妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，亦称"经行腹痛"。 西医妇产科学将痛经划分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的属继发性痛经。原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。 【病因病机】 痛经病位在子宫、冲任，以"不通则痛"或"不荣则痛"为主要病机。其之所以伴随月经周期而发，又与经期及经期前后特殊生理状态有关。未行经期间，由于冲任气血平和，致病因素尚不足以引起冲任、子宫气血瘀滞或不足，故平时不发生疼痛。经期前后，血海由满盈而泄溢，气血盛实而骤虚，子宫、冲任气血变化较平时急剧，易受致病因素干扰，加之体质因素的影响，导致子宫、冲任气血运行不畅或失于煦濡，不通或不荣而痛。经净后子宫、冲任血气渐复则疼痛自止。但若病因未除，素体状况未获改善，则下次月经来潮，疼痛又复发矣。其常见病因病机有气滞血瘀，寒凝血瘀，湿热瘀阻与气血虚弱，肾气亏损。 1．气滞血瘀 素性抑郁或恚怒伤肝，气郁不舒，血行失畅，瘀阻子宫、冲任。经前、经期气血下注冲任，或复为情志所伤，壅滞更甚，"不通则痛"，发为痛经。 2．寒凝血瘀 经期产后，感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅。经前、经期气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，"不通则痛"。若经前、经期冒雨、涉水、游泳，或久居阴湿之地，则发为寒湿凝滞证痛经。 3．湿热瘀阻 素体湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅。经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，"不通则痛"，致使经行腹痛。 4．气血虚弱 脾胃素虚，化源匮乏，或大病久病，或大失血后，气血不足，冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养冲任、子宫；兼之气虚无力运血，因而发为痛经。 5．肾气亏损 禀赋素弱，或多产房劳伤损，精血不足，经后血海空虚，冲任、子宫失于濡养，"不荣则痛"，发为痛经。 【诊断要点】 1．病史 见伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主症史，或有经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。 2．临床表现 腹痛多发生在经潮前1～2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧，甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥之象。但无论疼痛程度如何，一般不伴腹肌紧张或反跳痛。也有少数于经血将净或经净后1～2天始觉腹痛或腰腹痛者。 3．检查 (1)妇科检查：无阳性体征者属功能性痛经；如盆腔内有粘连、包块、结节或增厚者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症等病所致。部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄。 (2)辅助检查：超声检查、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜检查有助于明确痛经的原因。 【类证鉴别】 应与发生在经期或于经期加重的内、外、妇诸科引起腹痛症状的疾病如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。若患者有短暂停经史，又见腹痛、阴道流血，应与异位妊娠、胎动不安或堕胎等妊娠病证鉴别。尤其是患者疼痛之性质、程度明显有别于既往经行腹痛征象时，或腹部扪诊见肌紧张或反跳痛体征者，更需审慎，注意详问病史，结合妇科检查及相关辅助检查，做出诊断与鉴别。 【辨证论治】 首当辨识疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度。一般而言，痛发于经前或经行之初，多属实；月经将净或经后始作痛者，多属虚。辨痛之部位以察病位在肝在肾，在气在血。如痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝；小腹是子宫所居之地，其痛在小腹正中，常与子宫瘀滞有关；若痛及腰脊多属病在肾。详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容，隐痛、酸痛、坠痛、喜揉喜按属虚；掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按属实。灼痛得热反剧属热，绞痛、冷痛得热减轻属寒。痛甚于胀，持续作痛属血瘀；胀甚于痛，时痛时止属气滞等。此为辨证之大要，临证须结合月经期、量、色、质，伴随症状，舌、脉及素体和病史综合分析。 因本病病位在子宫、冲任，变化在气血，故治疗以调理子宫、冲任气血为主。治法分两步：经期重在调血止痛以治标，及时控制、缓减疼痛；平时辨证求因而治本。根据标本缓急，主次有序地阶段调治。对子宫发育不良、畸形或位置过度倾曲、宫颈狭窄等所致经行腹痛，又当根据不同情况，选择最佳治疗方案。 1．气滞血瘀证 主症：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫暗有块，块下痛暂减，乳房胀痛，胸闷不舒，舌质紫暗或有瘀点，脉弦。 病机概要：肝失条达，冲任气血郁滞，经血不利，不通则痛，故经前或经期小腹胀痛拒按，经量少，经行不畅，色暗有块，块下气血暂通而疼痛暂减；肝郁气滞，经脉不利，故乳胀胸闷；舌紫暗、脉弦均属气滞血瘀之征。 治法：理气行滞，化瘀止痛。 代表方剂：膈下逐瘀汤或痛经方加减。 常用药物：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、乌药、香附、丹皮、甘草、生蒲黄、益母草等。 2．寒凝血瘀证 主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，月经或见推后，量少，经色暗而有瘀块，面色青白，肢冷畏寒，舌暗苔白，脉沉紧。 病机概要：寒凝子宫、冲任，血行不畅，故经前或经期小腹冷痛；寒得热化，瘀滞暂通，故得热痛减；寒凝血瘀，冲任失畅，可见月经推后，经色暗而有块；寒邪内盛，阻遏阳气，故面色青白，肢冷畏寒；舌、脉均为寒凝血瘀之候。 治法：温经散寒，化瘀止痛。 代表方剂：少腹逐瘀汤或温经散寒汤加减。 常用药物：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、白术、紫石英、胡芦巴、金铃子、制香附、艾叶等。 3．湿热瘀阻证 主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色暗红，质稠或夹较多黏液，平素带下量多，色黄质稠有臭味，或伴有低热起伏，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 病机概要：湿热之邪，盘踞冲任子宫，气血失畅，经前血海气血充盈，湿热与血互结，壅滞不通，故腹痛拒按，痛连腰骶，有灼热感；湿热扰血，故经量多或经期长，经色暗红质稠或夹较多黏液；累及任带，则带下异常；湿热缠绵，故伴低热起伏；小便黄赤、舌红、苔黄腻、脉滑数或弦数均为湿热蕴结之候。 治法：清热除湿，化瘀止痛。 代表方剂：清热调血汤或银甲丸加减。 常用药物：牡丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、延胡索、莪术、香附、车前子、薏苡仁、败酱草等。 4．气血虚弱证 主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按，或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清稀，面色无华，头晕心悸，神疲乏力，舌质淡，脉细无力。 病机概要：气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，子宫、冲任失于濡养，故经期或经后小腹隐隐作痛，喜按；气虚下陷则空坠不适；气血两虚，血海未满而溢，故经量少，色淡，质清稀；面色无华、神疲乏力、头晕心悸、舌淡、脉细无力皆为气血不足之象。 治法：益气养血，调经止痛。 代表方剂：圣愈汤或黄芪建中汤或养血和血汤加减。 常用药物：人参、黄芪、熟地、当归、川芎、白芍、枸杞子、香附、甘草。 5．肾气亏损证 主症：经期或经后1～2天内小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛，经色暗淡，量少质稀薄，头晕耳鸣，面色晦暗，健忘失眠，舌质淡红，苔薄，脉沉细。 病机概要：肾气虚损，冲任俱虚，精血本已不足，经行之后，血海更虚，子宫、冲任失养，故小腹绵绵作痛，外府不荣则腰骶酸痛不适；精亏血少，阳气不足，故面色晦暗，经色暗淡，量少质稀薄；肾虚脑失所养，则见头晕耳鸣，健忘失眠；舌、脉亦为肾气不足之征。 治法：补肾益精，养血止痛。 代表方剂：益肾调经汤或调肝汤加减。 常用药物：巴戟天、杜仲、续断、乌药、艾叶、当归、熟地、白芍、益母草、山茱萸、阿胶、山药、甘草等。 【急症处理】 痛经发作时，可选择下述治法、方药以缓急止痛。 1．田七痛经胶囊(蒲黄2．75g，醋炒五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小茴香各3g，木香2g，冰片0．25g。每克药粉分装胶囊3粒)，每日3次，每次2g。 2．痛经丸(《中华人民共和国药典》2000版)，每次6～9g，每日1～2次，临经时服用。 3．麝香痛经膏穴位外贴。取气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，1～3天更换1次，疼痛消失后除去。 4．阿托品、654-2等解痉剂肌注，亦可用前列腺素合成酶抑制剂，如布洛芬400mg，每日4次，或酮洛芬25～50mg，每日4次。 5．针灸疗法。 【临证参考】 经行腹痛，责之"不通则痛"或"不荣则痛"。然虚少实多，而实证痛经，因其疼痛明显，甚而影响工作休息，需"急则治其标"或"标本同治"，以迅速缓解。消除疼痛，常配伍相应止痛药以治之，且应于经前2～3天开始服药。此外，痛经无论虚实，皆与患者素体状况攸关，或气血、肾气之虚，或有郁气、寒邪、瘀血、湿热等病因潜伏，故平时仍需辨证求因治本，如此阶段性各有侧重地调治，坚持多个月经周期，以巩固疗效，可治愈本病。 【预防与调护】 注重经期、产后卫生，以减少痛经发生。患者经期保暖，避免受寒；保持精神愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄，慎勿为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物、服食生冷之品。