参考答案:
外生殖器、肛门和直肠的检查是全面体格检查的一部分,对临床诊断具有重要意义。由于环境条件因素或病人对此项检查缺乏认识,检体时往往被省略,以致造成延误诊断的后果。因此,对有指征的病人应说明检查的目的、方法和重要性,务求做到全面检查。女性外生殖器必要时请妇产科检查。
(一)男性生殖器
1.阴茎
(1)包皮:检查有无包茎或包皮过长。成人包皮不应掩盖尿道口,上翻后可露出阴茎头。如包皮上翻后不能露出尿道口或阴茎头称包茎。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头,称包皮过长。
(2)阴茎头与冠状沟:观察有无硬结、溃疡等。正常阴茎头与冠状沟红润光滑。如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者应怀疑阴茎癌,晚期融合后呈菜花状。冠状沟处如发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳,愈后遗留瘢痕,见于梅毒。
(3)尿道口:检查者以中指和环指挟持阴茎,用拇指和示指将尿道日分开,检查有无发红、分泌物、狭窄等。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物黏附。尿道口发红、附着有分泌物并有尿道触痛,见于尿道炎。如有狭窄,见于先天性畸形或炎症后粘连。
(4)阴茎大小:正常成人阴茎7~10cm,阴茎过小,见于性腺功能减退;儿童外生殖器呈成人型,见于性早熟。
2.阴囊受检者取立位,两腿稍分开,检查者将两手拇指放在受检者阴囊前面,其余四指放在阴囊后面,双手同时触诊,以资对比。
(1)阴囊:有无水肿。如有水肿可为全身水肿的一部分,也可由局部因素引起,如炎症、过敏反应、下腔静脉阻塞等。
(2)精索:有无挤压痛、串珠样肿胀、硬结、精索静脉曲张等。正常时精索为柔软的索条,无挤压痛。精索有挤压痛及局部皮肤红肿时,多为精索的急性炎症;精索呈串珠样肿胀,见于输精管结核;附睾附近的精索触及硬结,多为丝虫病所致。精索触诊有蚯蚓团样感觉时则为精索静脉曲张。
(3)睾丸:有无发育不全、肿大、压痛、结节等。正常睾丸左右各一,微扁,表面光滑柔韧。睾丸急性肿痛多为外伤、流行性腮腮炎、淋病等所致;慢性肿痛多为结核。一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑为睾丸肿瘤:睾丸摸不到,可为睾丸未发育,见于先天性睾丸发育不全症;也可为睾丸位置异常,如隐睾,睾丸未能降人阴囊内,可能位于腹腔、腹股沟管、阴茎根部等处。睾丸过小见于肥胖性生殖无能症。睾丸萎缩可为流行性腮腺炎的后遗症,也可为外伤引起。阴囊胀大,触诊有水囊感,见于睾丸鞘膜积液。
(4)附睾:位于睾丸的后外侧,上端膨大,下端细缩如囊锥状。检查有无触痛、结节、硬块等。慢性睾丸炎时,附睾肿大,触诊能摸到结节,稍有压痛。附睾结核时附睾肿胀,触诊有结节状硬块,一般无挤压痛,常伴有输精管增粗,呈串珠状,晚期的结核病灶破溃后,可形成经久不愈的瘘管。急性睾丸炎时,附睾肿痛。
3.前列腺为附属性腺,位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm,包绕在尿道根部,左右各一,紧密相连。通过肛门指检可扪及。受检者取肘膝位。检查者示指带指套,涂适量润滑油,徐徐插入肛门,向腹侧触诊。正常前列腺大小如栗,质韧有弹性,两叶之间可触及正中沟。检查时注意正中沟有无消失、触痛,腺体有无坚硬、表面呈结节状。前列腺触诊时可同时做前列腺按摩,采取前列腺液标本,方法为用探查的示指做向前、向内的方向左右各按摩3~4次,再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压,即可有前列腺液由尿道中流出,收集的标本应立即送检。前列腺肥大时正中沟消失。前列腺肿大并有明显压痛见于急性前列腺炎;腺体坚硬、表面不平呈结节状应考虑为前列腺痛。
(二)女性生殖器
分为外生殖器及内生殖器两部分,必要时由专科检查。
1.外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂及前庭。
2.内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。
(三)肛门与直肠
1.视诊受检者取左侧卧位。检查者以双手拇指将受检者两侧臀部轻轻分开,主要观察有无以下改变。
(1)肛门闭锁或狭窄:肛门闭锁或狭窄常见于新生儿先天性畸形。
(2)肛门外伤与感染:肛门有创口或瘢痕见于外伤与术后。肛门周围红肿及压痛,见于肛门周围脓肿。
(3)肛门裂:肛门黏膜有狭长裂伤,可伴有梭形或圆形多发性小溃疡,疼痛剧烈。
(4)痔:外痔时可见肛门外口有紫红色柔软肿块。内痔时可见肛门内口静脉曲张,在黏膜下形成紫红色包块,随排便可突出肛门口外。
(5)肛门瘘:在肛门内外可见瘘管开口。可由于结核或直肠脓肿所致。
(6)直肠脱垂:检查时嘱病人取蹲位,用力屏气做排便动作,如在肛门外看到紫红色球状突出物,即为直肠部分脱垂;如膨出部分呈椭圆形块状物,表面有环形皱襞,即为直肠完全脱垂。
2.触诊
(1)体位:①左侧卧位。左下肢伸直、右下肢屈曲贴近腹部、臀部靠近检查台的边缘。此体位适用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。两肘关节屈曲,使胸部俯于床面,两膝关节呈直角屈曲跪于检查台上。此体位肛门暴露清楚,示指进入直肠较深,检查易成功。用于检查直肠前部,并可检查前列腺。③仰卧位。仰卧,臀部垫高,两腿屈曲、抬高并外展。此种体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。同时也可进行直肠双合诊,即右手示指在直肠内,左手在下腹部,双手配合,检查盆腔疾患。
(2)方法:检查者戴好手套或指套,涂上适量润滑油,以右手示指先在肛门口轻轻按摩,使括约肌放松,然后将示指逐渐插入肛门,触摸肛门口及直肠的四壁,注意有无触痛、肿块、波动感等。退出后观察指套上有无脓血和黏液。检查小儿,一般用小指指检。有剧烈触痛见于肛裂;触及波动感见于肛门、直肠周围脓肿;触到柔软光滑而有弹性的包块为直肠息肉;触到坚硬凸凹不平的包块应考虑直肠癌。指诊后指套带有黏液、脓液或血说明存在炎症并有组织破坏。
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