[简答题]肾穿刺活组织检查。

参考答案: 临床可通过肾穿刺获得新鲜肾组织，利用组织形态学、免疫病理学、超微病理学或近年发展的其他现代先进技术（如分子生物学等）检查，有助于肾脏疾病的明确诊断，可以指导治疗及判断预后。一、适应证内科各种原发、继发及遗传性弥漫性肾实质病变，其病因、治疗或预后等问题尚未解决，且无禁忌证者，原则上均为其适应证。儿科临床常用于以下情况：1.原发性肾脏疾病急性肾炎综合征，原发性肾病综合征，无症状性血尿，无症状性蛋白尿。2.继发性或遗传性肾脏病3.急性肾衰竭临床及实验室检查无法确定其病因时。4.移植肾发生病因不明的肾功能减退、严重排斥反应或怀疑原疾患于移植肾上复发者。二、禁忌证1.绝对禁忌证有出血倾向，抗凝疗法治疗中，孤立肾、马蹄肾、肾内肿瘤、固缩肾或小肾，有精神病或患儿不合作者。2.相对禁忌证严重高血压，过度肥胖，高度腹水，活动期肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿，肾脏位置过高，严重贫血，心力衰竭，穿刺部位有皮肤、软组织感染，多囊肾，慢性肾衰竭等。三、操作方法有开放肾活检和经皮肾活检。现多行经皮肾活检。（一）术前准备1.询问病史注意出血性疾病及抗凝药物应用史。2.全面体检注意有无腹部肿物、腹水、肝脾大，穿刺局部有无感染。3.术前化验出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、肾功能、肌酐清除率以及血型，必要时配血备用。4.B超检查注意是否为孤立肾，肾内有无囊肿、肾盂积水及肾活动度、肾距皮肤深度等。5.患儿准备术前向患儿说明操作程序，术中及术后注意事项；训练俯卧位时控制呼吸（吸气、憋住呼吸）的能力，练习床上卧位排尿，为术后卧床排尿做准备。6.全身麻醉小于5岁或极度不合作患儿可选择氯胺酮基础麻醉，术前4～6小时禁饮、禁食，术前半小时肌内注射苯巴比妥和山莨菪碱。（二）定位一般选右肾下极为穿刺点。有3种定位方法。1.体表定位成年人为第1腰椎棘突水平，脊柱中线旁开6.0～6.5cm，与第12肋下0.5～1.0cm相交处。2.X线透视下定位静脉注射造影剂后在附有电视监测装置的X线透视下定位。但不能测得穿刺深度，且肾功能不良时不能显影。3.B型超声波定位此法无创，定位准确，且操作可在"可视状态"下进行。肾功能不全及造影剂过敏者也可用，可避免X线损害，并可探测穿刺深度。是目前最常用的定位方法。（三）穿刺针的选择依组织采取方式分为切割式和负压吸引式；依操作方式分为手动式、半自动式和自动活检。目前常用的有国产Menghihi型穿刺针、Franklin-Silverman型穿刺针、Tru-Cut型穿刺针及Jamshidi穿刺针。（四）穿刺步骤依不同定位法、不同穿刺针而有所不同。这里以Tru-Cut型穿刺针为例叙述如下。患儿俯卧位，腹下垫约10m厚的硬枕，以将肾脏定向背侧。先体表定位，再以超声波核定，并测量肾下极表面至皮表深度。局部皮肤常规消毒。以22号腰穿针由定位点刺入，逐层刺入，并在屏气后刺入肾周脂肪囊直达肾被膜（过脂肪囊壁常有穿透感，达肾被膜时能有顶触感，此时针应随呼吸同步运动），记录针刺深度，并与超声测得者核对。拔取腰穿针，于穿刺点做小切口，用Tru-Cut型穿刺针于穿刺点按测得深度刺入，直至穿刺针明显随呼吸摆动，提示针尖已达肾表面。此时嘱患儿屏气，固定套管，再将针芯刺入肾组织，使组织嵌入取物槽，然后固定针芯，再向下推动套管针，直达针芯尖端，随即拔取穿刺针。取出的标本分为3部分，即送光镜、电镜及免疫荧光检查。穿刺完毕局部压迫10～15分钟，以腹带加压包扎，继续俯卧2～4小时，之后可换仰卧位，卧床24小时，密切观察脉搏、血压、排尿情况。鼓励患儿多饮水，以轻度利尿，防止肾出血形成血块阻塞尿路。如一切平稳顺利，24小时后可下地活动。B超定位时可不必观察呼吸运动。全麻患儿无需屏气，应在穿刺针进入肾组织前由助手捏紧患儿口鼻配合进行穿刺操作。四、注意事项1.严格掌握适应证和禁忌证。2.向家长或监护人解释和说明操作过程及可能的并发症，并征得其同意。争取患儿的合作。3.术后严密监测（密切观察脉搏、血尿等）可能的并发症，并给予及时处理。（1）血尿：多数患儿出现镜下血尿，一般持续1～5天，部分患儿有肉眼血尿，大都于1天内消失。（2）肾周围血肿：小的血肿常因无明显症状而被忽略，一般无临床症状，1～2周内可自行吸收。较大的血肿可出现肋部痛，并放射至同侧腹股沟或睾丸，伴腹胀、恶心、呕吐、尿潴留。出血量多者可出现脉搏、血压变化，此时常须输血。内科保守治疗无效者须手术止血，甚至肾切除。（3）肾内动静脉瘘：典型表现为术后数日又出现血尿，顽固性高血压，进行性心力衰竭，及腰腹部血管杂音。（4）误伤其他脏器：如肝、肠管、肾上腺、输尿管、肠系膜动脉，有时可致气胸。（5）感染。（6）其他：腹痛、腹胀，偶因肾周围血肿机化压迫而发生输尿管梗阻。