[简答题]一氧化碳中毒

参考答案: 凡含碳的物质燃烧不充分时，都可产生一氧化碳（CO）气体引起中毒，CO中毒包括急性职业中毒与生活性中毒，急性CO中毒是我国发病与死亡人数最多的急性职业中毒，CO也是许多国家引起意外生活性中毒中致死人数最多的毒物。
一、概述
（一）理化性质
一氧化碳（CO）为无色、无臭、无刺激性的气体。分子量28.01，密度0.967g／L，冰点﹣207℃，沸点﹣190℃。在水中的溶解度甚低，但易溶于氨水。空气混合爆炸极限为12.5%～74%。
（二）毒性
人吸入TCLO（lowestpublishedtoxicconcentration）：600mg／（m3·10min），LCLO（lowestpublishedlethalconcentration）：5000ppm／5min。人（男性）吸入LCLO：4000ppm／30min，TCLO：650ppm／45min。
（三）接触机会
CO经呼吸道吸收。钢铁工业、化学工业、煤气、煤炭、交通等生产活动中因吸入高浓度一氧化碳。生活取暖用炉、土坑、火墙排烟不畅或煤气灶、煤气热水器等使用不当。
（四）中毒临床表现
急性CO中毒起病急、潜伏期短，以急性脑缺氧的症状与体征为主要表现。
1.接触反应：接触一氧化碳后出现头痛、头昏、心悸、恶心等，吸入新鲜空气后症状即可迅速消失。
2.轻度中毒：主要表现为头痛、头昏、心悸、恶心、呕吐、四肢无力、烦躁，轻至中度意识障碍（意识模糊、朦胧状态），但无昏迷。HbCO浓度10%～30%。吸入新鲜空气或氧气数小时后症状逐渐消失。
3.中度中毒：除上述症状外，面色潮红、多汗、脉快，甚至中度昏迷。HbCO浓度30%～50%。及时抢救后一般无明显并发症或后遗症。
4.重度中毒：意识障碍程度为深昏迷或植物状态。常见瞳孔缩小，四肢肌张力增高，牙关紧闭，强直性全身痉挛，大小便失禁。部分患者可并发肺水肿，严重的心肌损害，休克，呼吸衰竭，上消化道出血，皮肤水疱或成片的皮肤红肿，肌肉肿胀坏死，肝、肾损害等。血液HbCO浓度可高于50%。多数患者脑电图异常。
5.急性CO中毒迟发脑病：是指部分急性中毒患者意识恢复正常后，经过2～60天假愈期，又出现脑病的神经精神症状。
二、中毒事件的调查和处理
（一）现场处置人员的个体防护
现场调查人员进入一氧化碳浓度较高的环境内，须戴正压全面罩空气呼吸器。
（二）现场调查的内容
1.中毒概况调查：调查人员到达中毒现场后，应先了解中毒事件的概况，就事件现场控制措施、中毒患者人数统计、检伤及急救处理、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等提出建议。
2.现场勘察：包括现场环境状况；自然通风排毒措施的情况；生产工艺流程及相关资料，有现场时尽早对空气中毒物进行浓度检测，并采集样品留实验室分析。
3.中毒事件相关人员的调查，调查现场中毒者及相关人员，了解中毒事件发生的经过，中毒人员接触毒物的时间、地点、方式，中毒人员姓名、性别、工种，中毒的主要症状、体征、实验室检查及抢救经过。同时向临床救治单位进一步了解相关资料（如事件发生过程，抢救过程，临床资料，实验室检查结果等）。并采集患者血中样品HbCO检测。
4.对现场调查的资料应做好记录，并请受调查的人员签字，同时进行现场拍照、录音等。
（三）中毒事件的确认标准
1.所有中毒患者均有共同的（职业）接触史，如含碳物质的不完全燃烧及通风不良环境。
2.所有中毒患者均以中枢神经系统表现为主，起病急，潜伏期短；重症病人可出现意识障碍、昏迷；中毒8小时内血中HbCO浓度增高。
3.现场存在时，环境中空气一氧化碳浓度检测超标。
（四）中毒事件的鉴别诊断
1.其他毒物中毒事件：急性氰化物、硫化氢、甲烷中毒等。
2.轻度中毒应与感冒、高血压、食物中毒、梅尼埃综合征鉴别；中毒极重度者应注意与其他病因（如糖尿病、脑血管意外、安眠药中毒等）引起昏迷相鉴别；对迟发的脑病患者需与其他精神疾病、帕金森病、脑血管病等进行鉴别诊断。
（五）提出现场控制措施的建议
1.撤离现场无关人员；
2.切断火源、气源；
3.进入现场人员应戴全面罩正压空气呼吸器、穿消防防护服；
4.强力通风。
三、中毒样品的采集和检验
（一）采集样品的选择
由一氧化碳引起的中毒，采集中毒者血液和检测现场空气。
（二）样品的采集方法--血液样品的采集
1.血中碳氧血红蛋白定性测定法，抽1ml血于肝素抗凝瓶中密封保存。
2.血中碳氧血红蛋白的分光光度法：用采血吸管取末梢血约l0μl，直接注入小玻璃管中（事先加入40μl，5g／L肝素溶液），立即加帽，旋转混匀以防凝血。
3.样品的保存和运输：应于保温瓶中加冰运输，置于冰箱冰盒内（﹣8℃）可保存1周。以准备实验室复核。
四、中毒现场的医疗救援
（一）现场检伤分类
1.绿标：为轻症患者，具有下列指标：头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸道刺激症状表现。
2.黄标：为重症患者，具有下列指标：步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，精神症状明显；轻度发绀、气急、哮喘、明显咳嗽、咳痰；脉搏大于120次／分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热、皮肤黄染。
3.红标：为危重症患者，具有下列指标：昏迷，癫痫持续状态；重度发绀，三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次／分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰，哮喘持续状态；寒战高热，脉搏小于50次／分或大于150次／分，微循环恢复试验大于2秒。
4.黑标：为濒死或死亡患者，同时具备下列指标：瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。
（二）现场医疗救援
现场医疗救援的重点是迅速将患者移离中毒现场至通风处。
1.轻症患者--绿标
（1）迅速将患者移离中毒现场至通风良好处。立即给予吸氧处理。
（2）留置观察至少24小时。
2.重症患者--黄标
（1）迅速将患者移离中毒现场至通风良好处。
（2）立即吸氧处理。（面罩式吸氧）
（3）早期应用糖皮质激素，可给予地塞米松10～30mg。
（4）尽快转送综合医院诊治。
3.危重症患者--红标
（1）迅速将患者移离中毒现场至通风良好处。
（2）如出现呼吸、心跳停止，立即给予心肺复苏术。
（3）立即给予氧疗，现场常压面罩吸氧，迅速送到综合医院治疗，最好有高压氧舱。
（4）早期应用糖皮质激素，给予地塞米松10mg。
（5）对症处理。
4.患者的转运：红标患者在给予现场急救措施后，立即转送到有高压氧舱的化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。
（1）黄标患者在给予现场急救措施后，立即转至有高压氧舱的化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。
（2）绿标患者在给予现场急救措施后，首先应在中毒现场急救点留置进行医学观察，在红标和黄标患者转运完毕后，再转运至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。
五、医院内的医疗救援
（一）核实中毒患者的诊断和进行诊断分级
中毒患者到达医院后，由急诊科负责医生与救护车负责转运的医生进行中毒患者交接。交接完毕后，负责医生应当立即通过向中毒患者或陪患人员询问病史及体格检查，初步确定中毒患者的诊断，并进行病情的诊断分级。
（二）采取不同的治疗方案
急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊断分级后，应当根据患者病情的严重程度将患者送往不同的科室进一步救治，轻度及中度中毒患者可送往普通病房住院治疗。重度中毒患者立即送至重症监护病房抢救。
六、卫生学评价
中毒事件现场在采集空气中一氧化碳浓度后，应当监测现场空气中一氧化碳浓度，并送到相关实验室检测，当一氧化碳浓度检测结果低于30mg／m3，方可开放启用现场。
对中毒患者开展定期医学随访观察。
七、注意事项
1.中毒现场的劳动卫生调查资料及空气中一氧化碳浓度及时测定的结果对诊断有参考意义。
2.本病以急性脑缺氧引起的中枢神经损害为主要临床表现，故不同程度的意识障碍是临床诊断和分级的重要依据。
3.急性一氧化碳中毒患者如继发脑水肿（意识障碍加重，出现抽搐或去大脑强直，病理反射阳性，脑电图慢波增多或视神经乳头水肿）、肺水肿、呼吸衰竭、休克、严重心肌损害或上消化道出血，皆提示病情严重。
4.血液碳氧血红蛋白（HbCO）如果高于10%，可提示有较高浓度一氧化碳接触史，对本病诊断及鉴别诊断有参考意义。但脱离中毒现场后，血中HbCO浓度即下降，并与临床表现程度有时可不平行。故HbCO检测若不及时，不宜作为诊断分级的依据。停止接触一氧化碳8小时以上的患者，因HbCO多在10%以下，一般已无必要进行HbCO检查。
5.急性一氧化碳中毒迟发脑病与后遗症不同。后者的症状直接由急性期延续而来，而迟发脑病系指急性一氧化碳中毒昏迷苏醒后，经过2～60天的假愈期，突然出现以意识精神障碍、锥体外系或锥体系损害为主的脑病表现，故中度及重度急性一氧化碳中毒患者昏迷清醒后，应观察2个月，在观察期间宜暂时脱离一氧化碳作业。
6.轻度急性一氧化碳中毒需与感冒、高血压、食物中毒、梅尼埃综合征等鉴别，中度及重度中毒者应注意与其他病因（如糖尿病、脑血管意外，安眠药中毒等）引起的昏迷鉴别，对迟发脑病患者，需与其他精神疾病、帕金森病、脑血管病等进行鉴别诊断。
7.中重度一氧化碳中毒患者面、唇可呈樱桃色，但这一体征仅见于20%的患者。因吸入或口服小剂量氰化物而未发生猝死者中也可见到，因此应注意鉴别。
8.对急性一氧化碳中毒患者应立即将中毒患者转移至空气新鲜处，松开衣领，保持呼吸通畅，并注意保暖，密切观察意识状态。
9.早期（CO中毒6小时以内）应用高压氧治疗的疗效较好，转运病人时应尽量将其送至较近的具备高压氧的综合医院治疗。