[简答题]二、原因分析

参考答案:
1安装在2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。相关人员未及时采取停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大，剩余焊缝无法承受工作压力造成管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用普通玻璃进行隔断的集中控制室以及其他区域，造成重大人员伤亡。
2厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。集中控制室违反规定设计使用普通玻璃隔断，不具备隔热、防火、抗冲击等安全功能，不能在事故发生后有效阻挡和承受高温高压蒸汽，为人员逃生争取必要的时间。
3管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。管道检验检测机构没有执行管道有关规定，对事故喷嘴既未进行液压和气压等压力试验，也未进行“三代一”，即采用无损检测、管道系统柔性分析和泄漏试验代替压力试验，致使事故喷嘴的两条焊缝未进行检验检测，放过了重大事故隐患。