[简答题]有机磷杀虫剂中毒

参考答案: 有机磷酸酯农药（organophosphoruspesticides）主要用作农业杀虫剂，少数品种用作杀菌剂、除草剂或脱叶剂等。本技术方案主要针对具有抑制胆碱酯酶（ChE.活性的有机磷杀虫剂引起的急性中毒事件。
一、概述
（一）理化性质
本类农药除少数为固体外，多为易挥发的油状液体，有异臭；大多数不溶于水或微溶于水，而溶于多种有机溶剂；一般对光、热及氧较稳定，但遇碱性物质易分解破坏。进入市场的成品剂型有乳剂、油剂、粉剂、喷雾剂和颗粒剂等，可采用喷洒、熏蒸、拌种、浸种、涂茎等方式施药。
（二）毒性
有机磷杀虫剂的毒性与其化学结构、侵入途径等有密切关系。大多数有机磷杀虫剂属极度危害和高度危害类，不仅经口毒性很大，而且几乎所有品种都有很高的经皮毒性作用。
（三）接触机会
在有机磷杀虫剂的生产、包装、贮存、搬运、供销的各个环节，以及防治病虫害、蚊、蝇等过程中，从事有机磷杀虫剂的配制、喷洒、涂茎、施药工具修理等劳动者，可经皮肤污染和呼吸道吸入引起职业性有机磷杀虫剂中毒。此外，误服、误用、污染食物或自服等，可经口引起生活性有机磷杀虫剂中毒。滥用有机磷治疗皮肤病或喷洒、浸泡衣物灭虱，可经皮吸收发生中毒。
（四）中毒临床表现
急性有机磷杀虫剂中毒是短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，引起以神经系统损害为主的全身性疾病。有机磷杀虫剂对神经系统毒作用可有三种临床表现，即抑制体内乙酰胆碱酯酶（AChE.引起的急性胆碱能兴奋或危象，表现为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状；中间期肌无力综合征，表现为屈颈肌和四肢近端肌肉、脑神经支配的肌肉以及呼吸肌的肌力减弱或麻痹；迟发性多发性神经病，表现为以肢体远端为主的运动及感觉障碍。
有机磷杀虫剂急性中毒事件院前和院内医疗卫生应急处理主要涉及急性中毒和中间期肌无力综合征。
1.急性有机磷中毒：急性中毒潜伏期与有机磷杀虫剂侵入途径、品种、剂量及机体健康状况等因素有关。经皮肤接触中毒者多在2～6小时发病，经口服中毒者多在数分钟至1小时内发病，经呼吸道吸入者潜伏期亦较短。不需代谢活化直接抑制ChE活性的敌敌畏、甲胺磷等中毒，发病较快；反之需经代谢活化的马拉硫磷、乐果等中毒，发病相对较缓慢。吸收量越多，发病越快。一般来讲，潜伏期越短，病情越重。
急性有机磷中毒临床上主要出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统三方面的症状与体征。
（1）毒蕈碱样症状与体征：恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸道分泌物增多等，严重者出现肺水肿，大小便失禁。
（2）烟碱样症状与体征：出现肌束震颤，多见于面部肌肉、胸大肌和四肢肌肉，重者全身肌肉强直痉挛。
（3）中枢神经系统症状与体征：头痛、头晕、乏力、焦虑、烦躁、意识模糊，重者出现昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭等。
经皮肤吸收中毒者，首先出现多汗、流涎、烦躁不安。由呼吸道吸入中毒者，视物模糊和呼吸困难出现较快。经口中毒者，往往以恶心、呕吐、腹痛为首发症状，接触量大者迅速陷入昏迷，并可发生肺水肿，出现发绀、呼吸困难、两肺满布湿啰音等。在发生肺水肿和意识障碍等严重中毒者，常可合并脑水肿、心肌损害或心律失常等。少数经口中毒重症患者尚可出现肝功能异常，个别可合并急性胰腺炎。
2.中间期肌无力综合征：某些有机磷（如倍硫磷、乐果、氧乐果、敌敌畏、马拉硫磷、二嗪磷等）急性重度或中度中毒后1～4天，个别发生在第7天，患者急性胆碱能危象已基本消失，意识清醒，却出现脑神经支配的肌肉、屈颈肌和四肢近端肌肉，以及呼吸肌的力弱或麻痹为特征的临床表现。因其发生在急性胆碱能危象消失之后和迟发性周围神经病之前，临床上以肌无力为主要表现，故称之为"中间期肌无力综合征"。中间期肌无力综合征可危及生命，如未及时发现并迅速救治，病死率高，必须提高对该综合征的识别和警惕。
中间期肌无力综合征主要有下述三组肌肉的肌力弱或麻痹为特征的临床表现。
（1）屈颈肌和四肢近端肌肉对称性肌力减弱：肌力常为2～3级，致平卧时不能抬头，上肢和下肢抬举困难，四肢肌张力偏低或正常，腱反射减弱或消失，无感觉障碍。
（2）脑神经支配的肌肉无力：常可累及第Ⅲ～Ⅶ及第Ⅸ～Ⅻ对脑神经支配的部分肌肉，出现睁眼困难、眼球活动受限、复视、咀嚼无力、张口困难、面部表情活动受限、吞咽困难、声音嘶哑，转颈和耸肩无力或伸舌困难等运动障碍。
（3）呼吸肌麻痹：出现胸闷、气短、呼吸肌活动度减弱、肺部呼吸音减低、并因进行性缺氧而表现焦虑、烦躁不安、大汗和发绀等，常迅速发展为呼吸衰竭。严重的低氧血症可导致意识障碍，甚至死亡。
二、事件的调查和处理
（一）现场处置人员的个体防护
现场调查人员和现场采样人员进入有机磷杀虫剂生产、储存泄漏现场调查采样时，必须穿戴A级防护服，佩戴防毒面具、防护手套（一次性橡胶手套）、眼罩、鞋靴。
医疗救护人员在现场救护和转运急性有机磷中毒患者时，可穿C级或D级防护服、戴医用口罩、防护手套（一次性橡胶手套）。
（二）现场调查的内容
1.对生产、储存、运输等过程中泄漏事故的调查：现场调查人员进入事故现场前应首先找到事故发生单位的负责人，安全、卫生部门负责人，说明来意，获得同意和配合，初步了解事故概况（包括事件发生的时间、地点、可能的毒物品种、中毒人数和抢救情况）。若事故现场尚未得到控制，则应对控制事故扩大、救助中毒患者脱离现场、清点中毒人数、分拣病员、急救急送和救援人员的自身防护、设置隔离带、疏散人员等方面提出意见，在确保安全的情况下开展调查。如事故现场已得到控制，则开展以下调查：①向工程技术、安全技术人员了解该单位原料、产品和生产工艺过程及相关资料；②现场观察了解厂房结构、设备布局、化学物跑冒滴漏程度、通风防护状况；③了解事故现场毒物或可疑毒物存在状态，并进行浓度检测和（或）采集空气样品带回实验室分析；如现场浓度已被稀释，仍可测定用于评估，也可在事后利用模拟现场进行检测。④询问现场目击人员以了解事故发生经过，是否使用新技术新工艺、有无设备故障、有无违章操作，接触毒物的时间、地点、方式，患者的姓名、性别、年龄、工龄，事故发生时的感觉和印象，主要症状、体征和抢救经过。⑤通过临床资料了解患者主要症状、体征、实验室检查和临床诊断以及抢救经过。⑥采集患者的皮肤污染物、血液、尿液，测定有机磷原形或其代谢产物。
2.对经口中毒事件的调查：在接到中毒报告后，应尽快携带应急处理所需物品前往现场调查。调查的内容包括：
（1）询问中毒病人及同餐进食而未中毒者进食的食谱，通过分析两组人员进食食物的差别，来确定可疑的中毒食品。
（2）向中毒事故有关人员询问就餐的人数，食用食物的来源。
（3）对可疑中毒食品的加工过程及其加工场所进行调查：①详细了解可疑中毒食品加工、制作的流程，分析可能存在或产生某种危害的加工操作环节及其危害发生的危险性。②检查食品的原（配）料及其来源，加工方法和储存情况。③现场周围环境和生活习惯的调查。
（三）中毒事件的确认标准
中毒事件的确认应符号以下3条：
1.中毒患者均有确切的有机磷杀虫剂接触史。
2.中毒患者出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的临床表现。
3.实验室检查发现血ChE活性降低或血、尿中检出有机磷原形或其代谢产物。
（四）中毒事件的鉴别
急性有机磷杀虫剂中毒事件需要与急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒、急性胃肠炎、中暑、安眠药中毒等事件进行鉴别。与急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒的鉴别主要依靠接触史，此外，氨基甲酸酯杀虫剂中毒被抑制的ChE活性恢复较快。与其他常见疾病的鉴别要点见表3-1。
（五）提出现场控制措施的建议
经过现场调查初步确认为急性有机磷杀虫剂中毒事件后，应立即向中毒事件指挥部提出封锁现场、采集工作场所空气样品或泄漏物、收集并封存所有引起中毒的可疑食品和其他可能导致中毒事件的物品以及患者呕吐物、血液、尿液和其他救治患者的医疗废弃物的建议；所有直接接触者（包括没有个体防护的调查处理人员）都应被列为观察对象进行至少24小时医学监护。
最终确认为急性有机磷杀虫剂中毒事件后，应立即向中毒事件现场指挥部提出处置封存物品的建议，并提供患者呕吐物、血液、尿液和其他医疗废弃物的处理方案。
三、中毒样品的采集与检测
（一）采集样品的选择
中毒患者血液是首选采集的样品。如系经口中毒事件，应加采患者所食食品、呕吐物和洗胃液。并可根据中毒事件的流行病学特点和卫生学调查结果，确定现场应采集的空气、水或其他样品。
（二）样品的采集方法
1.空气样品：参见GBZ／T160.76--2004《工作场所空气有毒物质测定-有机磷农药》。
2.血液样品：使用具塞的抗凝试管盛放，采血量为5～10ml。
3.呕吐物、固体食品和半流质食品：使用广口瓶或塑料袋盛放，采样量在50～100g。
4.液体样品（血液除外）：使用具塞或加盖的塑料瓶或桶盛放，采样量在100～200ml。
（三）样品的保存和运输
所有生物样品采集后宜在4℃条件下冷藏保存和运输，如无条件冷藏保存运输，样品应在采集后24小时内进行实验室检测。同时在冷冻条件下保存备份的样品3个月，以准备实验室复核。
四、中毒现场的医疗救援
（一）现场检伤分类
1.绿标：为轻症患者，具有下列指标：头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸道刺激症状表现。
2.黄标：为重症患者，具有下列指标：步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，肌束震颤，精神症状明显；轻度发绀、气急、哮喘、明显咳嗽、咳痰；脉搏大于120次／分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热、皮肤黄染；瞳孔缩小。
3.红标：为危重症患者，具有下列指标：昏迷，癫痫持续状态；重度发绀，三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次／分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰，哮喘持续状态；寒战高热，脉搏小于50次／分或大于150次／分，微循环恢复试验大于2秒；瞳孔缩小。
4.黑标：为濒死或死亡患者，同时具备下列指标：瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。
（二）现场医疗救援
1.清洗：立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣物，用肥皂和温清水彻底清洗污染的皮肤（包括皱褶部位）、毛发、指（趾）甲；眼部受污染时，应迅速用流动清水或生理盐水冲洗10分钟以上，洗后滴入1%后马托品（homatropinE.数滴。清洗皮肤时，水温不宜太高，以免因皮肤血管扩张而加快农药吸收。
2.催吐：经口中毒者，如果意识清楚、生命体征稳定、配合治疗，可以用催吐法使患者呕吐，将胃内农药排出，催吐有机械催吐、温盐水催吐和吐根糖浆催吐等。一般对意识清楚、不能很好配合治疗且强烈挣扎的患者注射阿扑吗啡催吐。催吐时一定要避免呕吐物反流，被误吸入气管。
3.洗胃：绝大多数经口中毒患者应该立即洗胃。昏迷和短期内可能陷入昏迷的患者洗胃前应先插入带气囊的气管插管保证气道通畅。洗胃必须反复进行，直至洗出液变清、无农药异味为止。总洗胃液量一般为20～30L。常用的洗胃液有温清水、1%～5%碳酸氢钠溶液。用温清水洗胃结束后，可注入5%碳酸氢钠溶液250ml。服入量大的重症患者，洗胃结束后可将胃管暂留置胃内，以观察流出的液体是否仍有农药，是否需要再次洗胃，也可观察有无胃出血。
4.给予解毒剂：按病情轻重，给予不同剂量的阿托品和氯解磷定。
（1）轻症患者（绿标）：①肌内注射阿托品1～2mg，1小时后再用0.5～1mg。②肌内注射氯解磷定0.5g，必要时2～4小时后重复一次。
（2）重症患者（黄标）：①立即肌内注射阿托品2～4mg，10～20分钟再给1～2mg。②立即肌内注射氯解磷定0.75～1.0g，2小时后重复注射0.5g。
（3）危重症患者（红标）：①立即肌内注射阿托品5～10mg，隔5～10分钟重复注射3～5mg；②立即肌内注射氯解磷定1.0～1.5g，30分钟后重复注射0.5g。
5.对症和支持治疗：及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；病人出现发绀、呼吸困难或呼吸停止时，立即给氧和给予机械通气；发现心律紊乱时，心电监护；心跳停止时，按常规心、肺、脑复苏处理。
（三）患者的转运
1.红标患者：首先应在中毒现场急救点进行急救处理，症状得到初步控制后立即转运至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。
2.黄标患者：在给予现场急救措施后，立即转运至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。
3.绿标患者：在给予现场急救措施后，首先应在中毒现场急救点留置进行医学观察，在黄标和红标患者转运完毕后，再转运至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。
五、医院内的医疗救援
（一）核实中毒患者的诊断和进行诊断分级
中毒患者到达医院后，首先由急诊科接收，急诊科急救组负责医生与救护车负责转运的医生进行中毒患者交接。交接完毕后，急诊科急救组应当立即通过向中毒患者或陪患人员询问病史以及体格检查和必要的实验室检查，确定中毒患者的诊断，并按《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8--2002）进行病情的诊断分级。
（二）采取不同的治疗措施
急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊断分级后，应当根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行进一步救治。轻度和中度中毒患者可在急诊科观察病房治疗或送往普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症监护病房抢救。
六、卫生学评价
在封存中毒事件现场收集所有可疑中毒物品后，应当再次对现场中相关物品进行采样，送相关实验室检测。现场空气中有机磷浓度达到国家卫生标准或所采样品检测结果为阴性方可开放启用现场。
重度中毒患者治愈后，应进行医学随访观察，每周1次，共4～5次，以观察有无发生迟发性周围神经病。
七、注意事项
1.本方案适用于具有ChE活性抑制作用的有机磷杀虫剂引起的急性中毒事件处理，不适用于无ChE活性抑制作用的有机磷农药（如草甘膦等有机磷除草剂）中毒事件。
2.当发生以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要临床表现的群发性突发事件，且病例集中在数小时内出现时，应高度怀疑为急性有机磷杀虫剂中毒事件。
3.因投毒、误用、滥用、自杀等原因经口摄入有机磷农药或被污染的食物、饮水等而造成的食源性中毒事件占急性有机磷杀虫剂中毒事件绝大多数，但也有用有机磷作为化学恐怖事件的毒剂，如神经性毒剂沙林、梭曼、塔崩、维埃克斯（VX）等可经呼吸道吸入或皮肤吸收造成重大中毒事件。生产和使用有机磷引起的急性中毒也十分常见，但以散发多见，出现群发性严重中毒事件几率较低。
4.对急性有机磷杀虫剂中毒事件累及者，除进行常规体检外，应重点检查意识状态、心、肺和神经反射，并必须记录有否瞳孔缩小、出汗、流涎和肌束震颤等。
5.疑似急性有机磷杀虫剂中毒病例以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要临床表现，实验室检查血ChE活性下降，但确诊尚需进行毒物检测，以排除急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒。
6.在采集手指和耳垂血标本检测血ChE活性时，一定要彻底清洗皮肤，预防有机磷污染对测定结果的影响。在进行中毒鉴定时，应采集静脉血检测。
7.呼吸衰竭是急性有机磷杀虫剂中毒的主要死亡原因，及时建立人工气道和机械通气在抢救重度中毒患者中具有重要作用，呼吸机是接诊医院必须具备的条件。
8.急性有机磷杀虫剂中毒事件的最终确认必须有国家认定的实验室毒物鉴定结果支持。对于出现死亡病例，或中毒人数在100人以上，或发生在特殊场合和人群的事件必须有两家国家认定资格的实验室相同结果的检测报告确认。现场快速检测方法不能作为确认依据。