[简答题]简述急性肾小球肾炎

参考答案: 急性肾小球肾炎简称急性肾炎。本病是常见病，好发于儿童及青年。本书重点介绍最常见的急性链球菌感染后肾炎。
【病因及发病机制】
本病的病因可为细菌（链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等）、病毒（水痘病毒、乙型病毒性肝炎病毒等）、梅毒螺旋体、疟原虫等感染。
机体感染β-溶血性链球菌A群27型或其他"致肾炎菌株"后，菌体内的某种成分（M蛋白）作为抗原，与机体产生的抗体（抗M蛋白抗体）结合形成可溶性免疫复合物，通过肾小球基底膜时沉积于此。部分链球菌株与肾小球基底膜有共同抗原，抗链球菌抗体可与肾小球基底膜结合，形成原位免疫复合物。免疫复合物激活补体系统后形成C（攻膜复合物），同时吸引循环中的炎症细胞（中性粒细胞、单核细胞），产生细胞因子、蛋白酶类等一系列炎症介质，引起肾小球的炎性病变。肾小球基底膜损伤后，血浆蛋白及红细胞、白细胞等逸至尿中。肾小球毛细血管袢阻塞，肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能仅轻度受损或正常，出现"球管失衡状态"，导致少尿或无尿、高血压、水肿，甚至氮质血症及尿毒症。
【临床表现】
本病好发于儿童及青少年，大部分患者发病前有咽部或皮肤的链球菌感染史。感染后7～20天急性起病。临床表现轻重悬殊。
1.水肿多为早期症状，出现率为70％～90％。轻者仅晨起眼睑水肿，重者延及全身，甚至伴胸、腹水，指压可凹性不明显。2～4周后，大多可自行利尿、消肿。
2.高血压约占80％，高血压多为中等度，偶尔严重。主要与水钠潴留后血容量增加有关。常无高血压眼底改变。
3.尿异常
（1）少尿起病时多数尿量<500ml／d，可由少尿引起氮质血症。2周后尿量增加，肾功能恢复。少于5％的患者可发展为无尿。
（2）血尿常为首发症状，几乎全部患者均有血尿，约半数为肉眼血尿，持续1～2周后转为镜下血尿。严重者排尿时有尿道不适感。
（3）蛋白尿几乎均有尿蛋白，一般在0.5～3.0g／a之间，常为非选择性蛋白尿。少数患者可在3.5g／d以上，甚至发展为肾病综合征。
4.全身表现常有疲乏、厌食、恶心、呕吐（与氮质血症不完全成比例）、嗜睡、头晕、视力模糊及腰部钝痛等。
5.并发症重症或治疗不及时等，可出现心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭等。
【实验室及其他检查】
1.血液血红蛋白、血钠、血浆白蛋白常因血液稀释而轻度下降。血沉可增快。少尿者常有高钾血症。大部分患者循环免疫复合物阳性，血清总补体及C、备解素下降，补体水平于6周内恢复正常，如其持续下降，则应怀疑系膜毛细血管性肾炎或其他系统性疾病（如系统性红斑狼疮等）。可有一过性氮质血症，肾小管功能多正常。
2.尿液除红细胞及蛋白外，尚可见红细胞管型、颗粒管型及少量白细胞。尿常规改变较其他临床表现恢复慢，常迁延数月。尿中出现纤维蛋白降解产物表明病情较重。
3.有关链球菌感染的细菌学和血清学检查抗链球菌溶血素O抗体（ASO）滴度升高，提示近期曾有链球菌感染。抗脱氧核糖核酸酶B及抗透明质酸酶在由皮肤感染引起的急性肾炎中阳性率较高。
4.肾穿刺活检如持续少尿，肾功能进行性恶化且无禁忌证，或治疗效果欠佳者，宜做肾穿刺活检。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断链球菌感染后1～3周，出现血尿、水肿、高血压；尿检有肾性血尿、不同程度的蛋白尿；结合有关血清学、血清补体检查可明确诊断。必要时需做肾穿刺活检。
2.鉴别诊断
（1）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
1）其他病原体感染后急性肾炎
2）系膜毛细血管性肾小球肾炎
3）IgA肾病及非IgA肾病系膜增生性肾小球肾炎
（2）急进性肾小球肾炎发病过程与本病相似，但呈进行性少尿、无尿，急骤发展的肾衰竭，本病1个月以上不见缓解时，需及时行肾活检与之鉴别。
（3）全身系统性疾病肾脏受累如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等虽有类似本病的临床表现，但多伴其他系统受累的表现。
【治疗】
本病为一自限性疾病。主要为对症治疗，防治并发症，保护肾功能。
1.一般治疗必须卧床休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。应给富含维生素的低盐饮食，蛋白入量约1g／（kg·D.。水肿重且尿少者，入水量不应超过前1天尿量加不显性失水量。有氮质血症时，应限制蛋白入量，给优质低蛋白饮食。高血钾者应限制钾入量。
2.治疗感染灶如原发病或感染灶不明显，也必须用青霉素40万U肌肉注射，每天2次，2周或直到治愈以清除链球菌感染。对病情反复，扁桃体病灶明显者，可在病情稳定时行扁桃体切除术。
3.对症治疗
（1）利尿用于经控制水盐入量后，水肿仍明显者。常用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪25mg，每天2～3次。必要时可用髓袢利尿剂如呋塞米20～60mg口服或注射，有时用量需100～400mg／d。此外，还可用各种解除血管痉挛的药物如多巴胺等。
（2）控制高血压利尿可控制血压，必要时可用钙离子阻滞剂、肼屈嗪、哌唑嗪、血管紧张素转换酶抑制剂等。
（3）高钾血症、心力衰竭、急性肾衰竭、高血压脑病等的治疗参见有关章节。
4.透析治疗当本病出现少尿性急性肾衰竭（尤其在高血钾时）或急性左心衰竭而利尿效果不佳时，可行透析治疗。