参考答案:可设计为集体调查表。表中应注明被调查区、县、街、乡、调查员和调查日期等一般项目。表中应包括编号、户主姓名、患者姓名、出生年月、所患疾病、发病日期、主要症状、就诊日期、就诊单位、未就诊原因、备注等。
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