[简答题]简述气管、支气管异物的临床特点及治疗原则。

第1题: [简答题]简述支气管异物的临床症状特点。
参考答案: 支气管异物常为细小异物误吸进入支气管产生呛咳，由于异物细小常停留于某一小支气管，对肺的功能影响小，仅表现为轻咳或异物活动时产生刺激性咳嗽，当异物固定或金属异物亦可无症状。异物长期停留则形成反复不愈的慢性咳嗽，临床症状变化较大，主要依病史、反复咳嗽情况以及X线诊断。

第2题: [简答题]简述气管、支气管异物的临床特点。
参考答案: 气管、支气管异物的临床特点如下：
（1）5岁以下儿童喉保护功能尚不健全，且常有置物于口中的习惯，在进食时易哭、易笑，故易发生气管、支气管异物梗阻。全身麻醉或昏迷病人也可将异物吸入气管。
（2）气管异物多于支气管异物。而右侧支气管因管腔较大，且其气管轴线角度小于左侧，所以右侧支气管异物比左侧支气管异物多3～4倍。
（3）气管、支气管异物所引起的局部反应决定于异物的性质、大小、粗糙程度和停留时间。植物性异物反应最重，铁、铜等金属异物次之，玻璃、石子、塑料引起的异物反应则较轻。
（4）刺激性咳嗽、呼吸功能障碍及呼吸道感染是呼吸道异物特征。
（5）由于抗生素的广泛使用，症状多不典型。因此，对疑有异物史的儿童，应全面、仔细进行体格检查及X线检查。

第3题: [简答题]简述气管、支气管异物的处理原则。
参考答案: 气管、支气管异物的处理原则如下：
（1）不同性质异物引起的反应不同。对植物性异物病儿，应注意全身支持疗法及抗感染处理，注意监测心、肺功能，及时纠正失水、酸中毒。
（2）处理原则：都应经口取出，可采用直接喉镜下取出法和支气管镜内取出法。若异物过大或形状不规则而不易通过声门区时，可考虑行气管切开取出异物。
（3）异物取出后，应密切观察病儿。有肺不张者，应了解肺不张改善情况，并应注意病儿呼吸情况。若术后呼吸困难改善不明显，应确定有否气胸或异物残留。

第4题: [简答题]简述支气管哮喘的治疗原则
参考答案: （1）药物治疗：治疗哮喘的药物因其均具有平喘作用，常称为平喘药。
①支气管舒张药：此类药除主要作用为舒张支气管，控制哮喘的急性症状。包括：β受体激动剂；茶碱类；抗胆碱药物。
②抗感染药：或称作控制病情的药物。常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物。
（2）急性发作期的治疗：急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。
1）脱离诱发因素：处理哮喘急性发作时，要注意寻找诱发因素。
2）用药方案：治疗的措施包括：①吸氧，纠正低氧血症；②迅速缓解气道痉挛；③经上述处理未缓解，一旦出现PaCO₂明显增高、极度疲劳状态、嗜睡、神志模糊甚至呼吸减慢的情况，应及时进行人工通气；④注意并发症的防治。
（3）哮喘非急性发作期的治疗：一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，必须制定哮喘的长期治疗方案，主要目的是防止哮喘再次急性发作。
（4）提高哮喘疗效的临床处理原则：为了提高哮喘的疗效，需要注意临床用药的方案。
（5）哮喘的教育与管理。

第5题: [简答题]简述支气管哮喘的临床表现
参考答案: （1）典型支气管哮喘：表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。
（2）非典型支气管哮喘：表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽（后者称为咳嗽变异性哮喘）

第6题: [单项选择]支气管异物的临床特点是
A. 喘息突发突止，可自行缓解或支气管扩张药治疗缓解，双肺广泛喘鸣音
B. 喘息呈持续性，对支气管扩张药治疗无反应
C. 突发喘息伴呛咳
D. 反复吸气性喘鸣，患儿一般情况良好，无缺氧征
E. 喘息伴有心脏病史和体征
参考答案:C
答案解析:支气管异物有异物吸入史，突发刺激性呛咳，可有一侧呼吸音减低、胸透可见纵隔摆动。

第7题: [简答题]简述左右主支气管的特点及临床意义。
参考答案:左主支气管较长较细，走向较为水平，右主支气管较短较粗，走向较为垂直。临床上支气管异物以右侧者多见。

第8题: [简答题]简述支气管扩张的治疗要点。
参考答案: 内科治疗：①保持呼吸道引流通畅：祛痰药及支气管舒张药稀释脓痰和促进排痰，再经体位引流清除痰液，如体位引流痰液仍难排出，可经支气管镜吸痰，以减少继发感染和减轻全身中毒症状。②控制感染：是急性感染期的主要治疗措施。应根据症状、体征、痰液性状，必要时需参考细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物。轻症者一般可选用口服抗生素，重症患者特别是假单胞菌属细菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素，常需静脉用药，如有厌氧菌混合感染，加用抗厌氧菌抗生素。
手术治疗：适用于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变范围局限在一叶或一侧肺组织，尤以局限性病变反复发生威胁生命的大咯血，经药物治疗不易控制，全身情况良好的患者可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。
咯血的处理：一般少量咯血安慰患者，消除紧张，卧床休息。可用一般止血剂，如氨基己酸等。大咯血时先用垂体后叶素5～10U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。药物治疗效果不好时可采用支气管动脉栓塞法；大咯血窒息应及时抢救，置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出。

第9题: [简答题]简述支气管哮喘的分期及特点。
参考答案: （1）急性发作期：指气促。咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，病情加重可在数小时或数天内出现，偶可在数分钟内危及生命需紧急救治。
（2）慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍不同频度和（或）不同程度地出现症状。
（3）缓解期：指经过或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

第10题: [简答题]简述支气管哮喘
参考答案: 【病因及发病机制】
支气管哮喘的病因众多，发病机制十分复杂，主要有以下几种学说。
1．变态反应学说
2．气道炎症学说
3．神经-受体失衡学说
4．其他机制 哮喘的发生与呼吸道的病毒感染、应用某些解热镇痛药(如阿司匹林、普萘洛尔)和含碘造影剂、运动过程中的过度换气、胃-食管反流、心理因素、遗传等也有一定的关系。支气管哮喘属于多基因遗传，约2／3的支气管哮喘患者有家族遗传病史。先天遗传因素和后天环境因素在支气管哮喘的发病中均起着重要作用。
【临床表现】
反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。非典型的支气管哮喘可以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现。无喘息症状者又称之为"咳嗽变异性哮喘"。哮喘的发作常常与吸入外源性变应原有关，大多数有季节性，且日轻夜重(下半夜和凌晨易发)，发作时，胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常运动，经数小时至数天，脱离变应原和(或)应用支气管扩张剂后逐渐缓解，亦有自行缓解者，缓解期可无任何哮喘症状。由运动以及药物诱发者分别称之为运动性哮喘和药物诱发性哮喘。
典型发作多有鼻、眼睑痒，打喷嚏，流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷，被迫采取端坐位，两目直视，两手前撑，两肩耸起，大汗，紫绀，喉中发出阵阵哮鸣音，表情痛苦异常。发作持续时间长短不一。胸廓饱满，叩之呈过清音，听诊两肺满布哮鸣音。发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作缓解。
严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢厥冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鸣音反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解，可导致呼吸衰竭。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据支气管哮喘的病史、症状、体征、肺功能试验以及有关的实验室检查，尤其是"三性"，即喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性，对典型病例诊断不难。
支气管哮喘的分期：
(1)急性发作期 咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘药物治疗。
(2)临床缓解期 哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上。
2．鉴别诊断
(1)心源性哮喘
(2)喘息型慢性支气管炎
(3)支气管肺癌
(4)肺嗜酸粒细胞浸润症 包括热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲菌病等。
【治疗】
1．消除病因 应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。
2．控制急性发作 一般可单用或联用下列药物。
(1)β肾上腺素受体激动剂 简称β受体激动剂，是缓解哮喘症状的首选药物。作用特点是舒张支气管作用强，平喘作用迅速，不良反应小。常用制剂有：①短效-速效β受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林气雾剂，每次吸入1～2喷，适用于控制哮喘急性发作。②短效-迟效β受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林片剂，每次1～2片，每天3次，口服，适用于治疗日间哮喘。控释剂作用时间较长，已有逐渐取代片剂的趋势。班布特罗为新型前体药，近来使用也逐渐增多。③长效-迟效β受体激动剂：如沙美特罗气雾剂，适用于防治夜间哮喘。④长效-速效β受体激动剂：如福莫特罗干粉吸入剂，既可用于防治夜间哮喘，也适用于控制哮喘急性发作。
(2)茶碱(黄嘌呤)类药物 临床常用茶碱缓释片或控释片，每次1片，每天1～2次。由于其半衰期长，服药次数少，患者的依从性好，同时血药浓度稳定，既可保证疗效，又可避免不良反应，适合夜间哮喘的治疗。应当注意，氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每小时0．5mg／kg，注射速度过快可能造成严重的心律失常，甚至死亡。
(3)抗胆碱药物 不良反应有口干、痰液黏稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。常用制剂包括阿托品、东莨菪碱、654-2和溴化异丙托品等。其中溴化异丙托品气雾剂作用较强而不良反应较小。抗胆碱药物与β受体激动剂联合使用具有协同效应。
(4)糖皮质激素 糖皮质激素不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。常用药物有二丙酸倍氯米松(BDP)吸入剂、布地奈德(BUD)吸入剂、丙酸氟替卡松(FP)吸入剂等。
(5)非激素类抗炎剂 主要是肥大细胞膜稳定剂，如色甘酸钠和奈多罗米钠等。
(6)其他药物 其他用于防治支气管哮喘的药物有钙拮抗剂(维拉帕米、硝苯地平等)、酮替芬、曲尼司特、白三烯(LTs)受体拮抗剂(扎鲁司特、孟鲁司特)、血栓烷A(TXA)受体拮抗剂等。钙拮抗剂可治疗运动性哮喘，酮替芬对过敏性哮喘有效，白三烯受体拮抗剂主要用于慢性哮喘的防治。
3．危重哮喘的处理
(1)氧疗与辅助通气 出现低氧血症，应经鼻导管吸入较高浓度的氧气，以纠正缺氧。如缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，使PaO>60mmHg。如患者全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，PaO<60mmHg，PaCO>50mmHg，宜及时做气管插管或气管切开，行机械辅助通气。近年来主张应用允许性高碳酸血症通气，又称控制性低通气量辅助呼吸(MCHV)，不良反应小，且可纠正低氧血症。
(2)解痉平喘 ①β受体激动剂：轻至中度的哮喘发作可用手控定量气雾剂，中至重度哮喘发作可用舒喘灵溶液持续雾化吸入，或者皮下或静脉注射β受体激动剂。老年人心律不齐或心动过速者慎用。②氨茶碱：静脉滴注每小时0．3～0．4mg／kg，可以维持有效血药浓度。③抗胆碱药：可以同时雾化吸入溴化异丙托品溶液与B：受体激动剂溶液，两者有协同作用。
(3)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 ①补液：纠正脱水，避免痰液黏稠导致气道堵塞。②纠正酸中毒：可用5％碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射，但应避免形成碱血症。③纠正电解质紊乱：及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。
(4)抗生素 酌情选用广谱抗生素，静脉滴注，可以防治呼吸道和肺部感染。但应注意防止发生药物变态反应。
(5)糖皮质激素 可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。
(6)并发症的处理 重度哮喘发作的患者哮鸣音突然降低或消失，但其紫绀和呼吸困难更为严重时，应引起警惕，及时查明原因，并采取有效的对症处理措施。
4．缓解期治疗 加强体育锻炼，增强体质。注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入性糖皮质激素等药物以减少复发。

第11题: [简答题]简述食管异物的临床特点及治疗原则。
参考答案: 临床特点：
(1)症状、体征与异物大小、形态、性质、停留的部位、时间及有无感染有关。
(2)吞咽困难，异物嵌顿于环后及食管入口时，吞咽困难明显。
(3)吞咽疼痛，尖锐异物或继发感染时疼痛较重，异物位于食管上段，疼痛部位多在颈下段或胸骨上窝，异物位于中段，常表现为胸骨后疼痛。
(4)大型异物可压迫气管后壁，尤其在幼小儿童，可导致呼吸困难。治疗原则：
(1)详细询问病史，了解异物停留时间，异物性质、形态、大小。
(2)口咽及间接喉镜检查，了解口咽及下咽有否异物及梨状窝有否积痰。
(3)X线、颈、胸正侧位平片，必要时食管吞钡检查。
(4)食管镜检查及取异物。
(5)抗炎治疗及全身支持疗法。

第12题: [简答题]试述气管异物的治疗原则及处理方法。
参考答案: 气管异物的治疗原则：一旦明确诊断，尽早行内窥镜检查取出异物。
（1）病人呼吸困难不明显，但有发热或肺炎征象，宜先进行抗炎、对症治疗，体温正常、一般情况好转后，行异物取出术。
（2）已有气胸、气肿的病人，应先治疗气胸、气肿。
（3）喉部异物，呼吸困难严重危及生命，治疗条件有限时，可考虑先行气管切开术，以免发生窒息。
气管异物的处理方法如下：
（1）Heimlich手法：用于病人情况紧急，远离医院的场所。救护者站立于病人身后，用双臂围绕病人腰部。一手握拳，拳头的拇指侧顶在病人的上腹部，另一手与握拳之手紧握，以突然的快速向上冲力向病人上腹部加压，反复数次，喉部异物可喷向口腔而排出。
（2）直接喉镜取异物：用于喉部异物和气管异物。喉部异物可在直视下取。气管异物可用喉钳伸入声门下，待病人咳嗽异物向上运动时，迅速夹住异物。注意异物钳不要过深，以免损伤气管隆突。
（3）硬质支气管镜取异物：用于已进入一侧支气管的异物。应根据异物的性质、形状、大小和部位，选择合适的支气管镜和异物钳。儿童手术时间应控制在30min以内，以免引起喉水肿，必要时可分次手术。对于取已经引起一侧肺不张较长时间的异物时，应注意避免异物滑脱，一旦滑脱，异物将会掉进健侧支气管，引起变位性窒息。
（4）纤维支气管镜取异物：用于较小、位置较深、硬质支气管镜不能窥见的异物。
（5）开胸取异物：用于在支气管镜下不能被取出的异物，须请胸外科处理。
（6）气管切开术：用于喉部异物引起窒息危及生命，又缺乏直接喉镜取异物的条件时，行紧急气管切开术，建立人工气道，然后转入有取异物条件的医院。气管或支气管内大而尖锐的异物，估计不能通过声门取出（如带钩的假牙）；可能引起变位性窒息的异物，可行气管切开取异物。

第13题: [多项选择]气管异物临床表现有的是（）
A. 剧烈呛咳、憋气
B. 拍击音
C. 窒息
D. 哮鸣音
E. 两肺呼吸音不一致
参考答案:A, B, C, D